Офис в Магнитогорске

ул. Завенягина, 1/2

Для жителей Респ. Башкортостан

8 (347) 286-21-03

Горячая линия ООО СМК "Астра-Металл"

8-800-250-01-60

Контакт центр ТФОМС Челяб. области

8-800-300-10-03

8-800-250-01-60

Алексей Панов, постоянный автор и рецензент журнала, практикующий юрист, управляющий ООО «Центр медицинского права» (г. Омск), главный редактор информационного портала Право-мед.ру 

Уважаемый Алексей Валентинович! Начнем нашу беседу с главного — с ответственности. В середине прошлого года в целях ужесточения ответственности за нарушения законодательства в сфере здравоохранения Минздрав России подготовил законопроект. Проект предполагал включение 30 составов административных правонарушений в КоАП РФ. Позднее (в декабре 2015 г.) количество составов было сокращено до 8. Уменьшились и суммы штрафов. Как Вы думаете, почему государство решило включить механизмы административной ответственности за нарушения в медицинской деятельности?

Ответы на эти вопросы представляются мне очевидными. Государство за счет повышения страховых взносов с 3,1% до 5,1% от фонда оплаты труда организовало реализацию программы модернизации регионального здравоохранения. На эти цели в 2011—2013 гг. было израсходовано около 640 млрд руб. за счет средств ОМС. Тем самым государство, если образно выразиться, «отдало долги» по предыдущему остаточному финансированию этой важной отрасли социальной сферы. «Вливая» деньги в государственное здравоохранение, государство определенное время ожидало качественных изменений в медицинском обслуживании, но изменений не произошло.

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности, введенный Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Закон об охране здоровья) и призванный, по мнению законодателя, исправлять огрехи медицинской деятельности на уровне самой медицинской организации, не выполнил свою функцию.

В пояснительной записке к проекту Федерального закона «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях» было изложено, что отмечается тенденция к росту выявляемых случаев нарушения порядков оказания медицинской помощи, в т. ч. нарушения стандартов оснащения и требований к организации деятельности медицинской организации. Поэтому в качестве более эффективных мер воздействия для устранения нарушений в сфере здравоохранения законопроектом предлагалось внести в КоАП РФ целый ряд статей, предусматривающих административную ответственность за нарушение установленных правил осуществления медицинской деятельности. При этом предполагалось передать Росздравнадзору право рассматривать ряд дел об административных правонарушениях.

Целью административного наказания является предупреждение совершения новых правонарушений как самим правонарушителем, так и другими лицами. Предполагается, что имущественные потери в виде выплаты административного штрафа или приостановления деятельности должны мотивировать другие медицинские организации и их руководителей, которые еще не были объявлены правонарушителями в установленном порядке, не допускать противоправного поведения.

Если размер штрафа существенен, то он, несомненно, должен играть побудительную роль. Если несущественен, то своей предупредительной функции он не выполнит. В настоящее время размер штрафа за нарушения лицензионных требований при оказании платных медицинских услуг (в предпринимательской деятельности) в 2–3 раза меньше, чем при работе медицинской организации в системе ОМС. Эти различия законопроект призван устранить — штрафы в частной медицине сравняются со штрафами для бюджетных учреждений здравоохранения.

Уменьшение числа составов правонарушений почти в 4 раза, на мой взгляд, говорит не о том, что ситуация в медицинских организациях улучшилась и отпала необходимость расширения регулирующего воздействия на них. Государство просто опасается, что новые составы административных правонарушений могут создать коллапс в государственном и частном здравоохранении. «Боливар не выдержит двоих». Эта крылатая фраза из рассказа О. Генри «Дороги, которые мы выбираем» — хорошая иллюстрация обоснования подобного сокращения, в т. ч. и по предельной сумме административного штрафа, которая уменьшилась с 600 тыс. руб. до 400 тыс. руб.

Такой штраф предусмотрен за нарушение установленных порядков оказания медицинской помощи, повлекшее причинение вреда жизни или здоровью граждан, либо создавшее угрозу причинения вреда жизни или здоровью граждан, если эти действия (бездействие) не содержат уголовно наказуемого деяния.

 

К слову об уголовной ответственности медиков. 29 декабря 2015 г. в белгородской больнице врач ударил пациента, тот упал, ударился головой и умер. Против врача, как сообщают СМИ, возбуждено уголовное дело. Недавно завершено расследование уголовного дела по факту смерти ребенка в больнице Кировской области. Складывается ощущение, что в последнее время против врачей возбуждают больше уголовных дел. Или просто СМИ стали уделять этому особое внимание? Как Вы оцениваете подобные разбирательства, вредят ли они в целом репутации врачебного сообщества?

 

Интерес СМИ заключается в том, чтобы информация в текстовом, графическом формате, видеоформате притягивала внимание потенциальной аудитории. Человеческая психика более восприимчива к острой информации, где присутствуют конфликт, страдания. Поэтому тиражирование СМИ случая в белгородской больнице, да еще зафиксированного видеокамерой, вполне закономерно.

Число случаев именно уголовного преследования врачей за дефекты профессиональной деятельности, по моим наблюдениям с 1999 г. (именно с этого времени я занимаюсь медицинской юриспруденцией), остается приблизительно постоянным. Возбудить уголовное дело против врача несложно, хотя бы по факту смерти пациента, а вот представить доказательства того, что именно ненадлежащее врачевание привело к неблагоприятному исходу, достаточно проблематично. Тем более что по т. н. врачебным делам основным доказательством обычно выступает заключение судебно-медицинской экспертизы, несмотря на то что оно не обладает каким-либо преимущественным процессуальным статусом по сравнению с другими доказательствами.

В то же время мне представляется, что в 2016 г. и в последующие годы тенденция привлечения врачей к уголовной ответственности будет расти. Однако рост будет наблюдаться не по типичным для врачебного персонала составам — за причинение тяжкого вреда здоровью или смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, а по ч. 1. ст. 238 УК РФ. Напомню, статьей предусматривается уголовная ответственность за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей.

Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» (постановление № 17) установило, что на отношения в системе ОМС и ДМС распространяется Закон РФ от 07.02.1992 № 2300–1«О защите прав потребителей» (Закон о защите прав потребителей). Клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи и порядки оказания медицинской помощи как определенный фундамент медицинской деятельности, как критерии качества медицинской помощи создают правовую базу. От этой базы следствию будет проще отталкиваться для ответа на вопрос, имел ли место необоснованный риск здоровью (жизни) потребителя — застрахованного в системе ОМС.

Репутация врачебного сообщества в целом и репутация конкретного врача — это разные категории. С точки зрения философии они соотносятся как общее и частное. Здравомыслящие пациенты это понимают. Мне трудно предположить, что после инцидента в белгородской больнице пациенты, получающие там медицинское обслуживание, стали воспринимать всех ее врачей как поголовно способных на «мордобой». То же самое можно сказать и в масштабах всей страны.

 

Алексей Валентинович, Вы в своем ответе затронули очень важную тему. Система ОМС уже не первый год работает под воздействием Закона о защите прав потребителей. Как можно оценить его регулирующее воздействие на медицинскую деятельность медицинских организаций, участвующих в системе ОМС?

Прежде всего привлекает внимание способ, которым было применено законодательство о защите прав потребителей к отношениям в системе ОМС. Ни в самом Законе о защите прав потребителей, ни в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ни в Законе об охране здоровья не содержатся прямые отсылки на то, что в ОМС застрахованный гражданин приобретает правовой статус потребителя. Лишь Верховный Суд РФ в рамках конституционного права давать разъяснения по вопросам судебной практики определил в уже упомянутом мной постановлении № 17, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках ДМС и ОМС, применяется законодательство о защите прав потребителей. Следовательно, при осуществлении правосудия суды будут применять потребительское законодательство.

Ранее для того чтобы взыскать с медицинской организации компенсацию причиненного морального вреда, пациенту надо было доказывать, что, во-первых, его здоровью причинен вред, а во-вторых, вред здоровью находится в причинно-следственной связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. С появлением постановления Верховного Суда РФ обстоятельства, доказываемые пациентом в суде, резко сузились. Для удовлетворения иска о компенсации морального вреда достаточно установить факт нарушения прав потребителя (застрахованного по ОМС).

Так как права застрахованного обширны, а корреспондирующие им обязанности медицинской организации почти бесконечны, да еще на «подхвате» страховая медицинская организация, контролирующая качество медицинской помощи, то поводы для взыскания денежной компенсации морального вреда в пользу пациента всегда найдутся. Вдобавок медицинским организациям грозит штраф за отказ добровольно удовлетворить требования потребителя в размере 50% от суммы, указанной в судебном решении.

Таким образом, можно утверждать, что применение потребительского законодательства в системе ОМС резко повысило возможности застрахованных для защиты своих интересов в судебном порядке. Соответственно возросла вероятность имущественных потерь для медицинских организаций. По моим наблюдениям, однако всплеска судебных разбирательств за 3,5 года действия постановления № 17 не произошло. Объяснение этому следующее: россияне пассивны. Они любят смотреть по телевизору постановочные судебные разбирательства, но в суды идут наиболее продвинутые или существенно пострадавшие из-за ошибочных действий медиков. Их количество примерно постоянно — что в конце XX в., что во втором десятилетии XXI в. Это и спасает здравоохранение.

Но ситуация может измениться. Государство в лице Президента РФ В. Путина, а затем и вице-премьера О. Голодец обращает внимание на пассивность страховых медицинских организаций в деле защиты прав и законных интересов застрахованных. Значит, следует ожидать активизации их деятельности в этом направлении в ближайшее время. Опираться они будут в т. ч. на Закон о защите прав потребителей.

 

Действительно, в декабре прошлого года государством был поставлен вопрос об эффективности деятельности страховых медицинских организаций (СМО). Выяснилось, что часть страховых компаний вообще не занимается анализом медицинской деятельности. От компаний потребовали «объяснить их политику». Как Вы думаете, какова дальнейшая судьба страховых организаций в медицине?

Действующее законодательство не содержит императивной нормы, предусматривающей обязанность страховых медицинских организаций проводить анализ медицинской деятельности. В рамках договорных отношений СМО обязаны проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения такого контроля, установленным Федеральным фондом ОМС. Что они и делают, иначе не получали бы финансирование на ведение деятельности со стороны территориальных фондов ОМС. Последние достаточно жестко контролируют СМО и за невыполнение договорных обязательств штрафуют.

Анализ медицинской деятельности это прежде всего прерогатива субъектов ее осуществления в рамках внутреннего, ведомственного или государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Так установлено Законом об охране здоровья. Представляется даже забавным, чтобы СМО направила в медицинскую организацию подобный анализ. Главный врач ведущего регионального учреждения здравоохранения, например областной (республиканской) больницы, может посчитать такой анализ неким посягательством на свою самостоятельность и пожаловаться в орган управления здравоохранения региона на «самостийность» СМО. Поэтому государству надо четко обозначить, что понимается под структурой и содержанием «анализа медицинской деятельности со стороны страховых медицинских организаций», а уж потом требовать «объяснить их политику».

Я абсолютно убежден, что СМО не будут ликвидированы как чуждый «классовый элемент» несмотря на призывы врачебного сообщества (например, его представителя Л. Рошаля) или пациентского сообщества (например, в лице известного правозащитника А. Саверского). Почему? Потому что есть четкая политическая позиция Президента РФ В. Путина, определяющего согласно Конституции РФ внутреннюю политику государства. Эта позиция была озвучена им на форуме ОНФ по здравоохранению и в Послании Федеральному Собранию в конце 2015 г.: страховая медицина, как и СМО в системе государственного здравоохранения, остаются, но требуется регулирование медицинских страховщиков, чем сейчас государство активно занимается. Кроме того, СМО — бесплатные адвокаты пациентов, защищающие их интересы как застрахованных по ОМС. Региональные органы здравоохранения, территориальные органы Росздравнадзора не будут составлять претензию к медицинской организации в интересах пациента по возврату стоимости УЗИ, которое должно предоставляться бесплатно в рамках территориальной программы госгарантий. Тем более они не станут защищать пациента в суде по поводу некачественной медицинской помощи, т. к. это не их функция.

С полным переходом системы ОМС на страховые принципы СМО становятся действительно заинтересованными в том, чтобы пациенты были здоровыми и как можно меньше обращались за медицинской помощью. Ведь после ее оказания СМО перечисляют средства ОМС медицинским организациям и тем самым уменьшают свои активы, что противоречит их экономическим интересам.

 

Еще вопрос по теме. Граждане России реализуют свои права на бесплатную медицинскую помощь в рамках территориальных программ госгарантий. Это значимый документ как для граждан, так и для бюджетных учреждений здравоохранения. Но нуждается ли он в совершенствовании? Если да, то в каком?

Совершенных документов не бывает в принципе. Поскольку они призваны регулировать общественные отношения, которые находятся в постоянном движении, время от времени требуется коррекция правовых норм. Когда документ создается, то правотворцы (как правило, государственные служащие, чиновники) исходят из своего понимания ситуации, нуждающейся в правовом регулировании. Реальная ситуация может существенно отличаться.

Право граждан на бесплатную медицинскую помощь продекларировано в ст. 41 Конституции РФ. Напомню: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Право гражданина будет реализовано в том случае, если у правообязанных субъектов, призванных его обеспечить, будут определенные обязанности, закрепленные в нормативных правовых актах.

Реализация практически любого субъективного права требует материальных ресурсов. Медицинскую помощь вне затрат на ее содержание представить невозможно. Не зря же указано в Конституции РФ, что источник таких затрат — средства бюджета, страховые взносы, иные поступления. Нет средств — нет медицинской помощи. Недостаточно средств — объем и содержание медицинской помощи сокращаются, а значит и право на ее бесплатное получение ограничивается. Тут действуют законы логики. Причина — следствие.

Задача государства — соблюсти определенный баланс между запросами общества на бесплатную медицинскую помощь и готовностью общества ее финансировать через механизмы налогообложения — отъема у граждан и юридических лиц части их доходов от экономической деятельности или от ренты. Этот баланс находит свое отражение в программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Ежегодно Правительством РФ утверждается программа государственных гарантий, а на основании ее разрабатываются территориальные программы. Казалось бы, в Законе об охране здоровья четко определено, что именно устанавливают органы государственной власти субъектов РФ в рамках территориальной программы госгарантий. В Законе провозглашена обязанность медицинских организаций информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы госгарантий и территориальных программ госгарантий.

Обязанность эта исполняется. Распечатки программ госгарантий вывешиваются на информационных стендах в поликлиниках и стационарах, размещаются на сайтах медицинских организаций. Информации море, но рядовому гражданину с полисом ОМС невозможно понять, какие конкретно медицинские услуги предоставляются бесплатно. Это порой неясно и для меня — медицинского юриста, постоянно изучающего законодательство в сфере здравоохранения.

При ознакомлении с государственной программой, территориальной программой складывается впечатление, что бесплатно все и без ограничений, лишь бы заболевание (состояние) входило в перечень заболеваний и состояний, медицинская помощь при которых оказывается бесплатно. Но это далеко не так.

Объемы средств, выделяемых медицинским организациям, конечны. Не все современные медицинские технологии доступны в бюджетных учреждениях здравоохранения. Поэтому обладателю полиса ОМС в рамках его информирования должен быть предоставлен дублер территориальной программы в доступном для понимания изложении. Чтобы гражданин сразу видел, что конкретно и в каком объеме должно быть предоставлено ему бесплатно.

Президент В. Путин обращал внимание на эту проблему в 2012—2014 гг. (http://pravo-med.ru/community/blogs/panov/796.php). Летом 2015 г. председатель ФФОМС Н. Стадченко озвучила следующее: «Придя в поликлинику, гражданин должен четко понимать, на что он имеет право в рамках базовой программы государственных гарантий. Для этого нам нужно определиться, что должно оказываться бесплатно. Конечно, если вывесить всю программу, простой человек не сможет в ней разобраться. Мы должны прописать в доступной форме обязанности медицинской организации, а гражданин должен четко знать, что ему гарантировано бесплатно».

Как медицинский юрист надеюсь, что доступное информирование граждан все же будет реализовано, а медицинские организации будут иметь средства для оказания декларируемой бесплатной медицинской помощи. Пока что эта проблема не решена, она остается чрезвычайно актуальной как для пациентов, так и для медицинских организаций. Оказание медицинской помощи — это улица с двусторонним движением.

Беседовала А. Вершинская