Офис в Магнитогорске

ул. Завенягина, 1/2

Для жителей Респ. Башкортостан

8 (347) 286-21-03

Горячая линия ООО СМК "Астра-Металл"

8-800-250-01-60

Контакт центр ТФОМС Челяб. области

8-800-300-10-03

8-800-250-01-60

Организация предоставления консультаций по обращениям граждан

В страховой медицинской компании «АСТРА-МЕТАЛЛ» функционирует «Контакт-центр», в котором регулярно обучаются страховые представители различных уровней, работающие в тесном контакте с населением.

История развития института страховых представителей началась с 2016 года и на начало работы в ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» их было всего 5 человек. На сегодняшний день в компании работают 51 страховой представитель 1 уровня, 18 - 2 уровня и 15 – 3 уровня, которые сопровождают и оказывают содействие, проводят индивидуальную работу с застрахованными лицами.

В будущем компания планирует увеличение количества страховых представителей для индивидуальной работы с населением.

С начала работы института страховые представители получили 56 810 устных обращений. Ежемесячно представителями 1 и 2 уровней обрабатываются от 2 500 до 4 000 устных обращений граждан, из них 200-300 обращений являются не просто консультациями, а именно помощью застрахованным лицам в получении бесплатных медицинских услуг.

Основными вопросами при обращении к представителям компании являются:

  1. нарушение сроков предоставления медицинской помощи в получении талонов к участковым врачам, узким специалистам, на диагностические и лабораторные исследования и плановую госпитализацию),

  2. получение отказа в экстренной госпитализации,

  3. технические сбои в программных комплексах медицинских организаций,

  4. прохождение комиссии для подтверждения инвалидности,

  5. длительное ожидание или отсутствие врача, вызванного на дом при неотложной помощи и т.д.

За первое полугодие 2018 года благодаря страховым представителям и оказанному содействию руководителей медицинских организаций около 403 конфликтных ситуаций были разрешены на устном уровне, без написания письменных заявлений:

- 176 человек получили талон к узкому специалисту,

- 149 человек получили талон на диагностические исследования,

- 41 человеку организован вызов врача на дом,

- 26 человек госпитализированы в положенные сроки,

- 11 застрахованным лицам организовано прохождение комиссии по инвалидности.

С  января 2018 года на базе отдела ЗПЗ работают страховые представители 3 уровня (квалифицированные врачи-эксперты). Они осуществляют работу с письменными обращениями застрахованных лиц,  включая организацию экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациентам. В задачи страховых представителей третьего уровня (входит урегулирование спорных вопросов между медицинскими организациями и пациентами в период прохождения лечения, индивидуальное информационное сопровождение пациентов с хроническими заболеваниями, формирование приверженности к лечению). Специалисты третьего уровня осуществляют взаимодействие с медицинскими организациями по выявлению и устранению причин нарушения сроков и профиля плановой госпитализации.

Специалистами нашей страховой медицинской организации всегда обеспечивалась деятельность по организации защиты прав застрахованных граждан, проведению экспертных действий, консультированию. И сейчас, при организации деятельности страховых представителей всех уровней, мы используем накопленный практический опыт для расширения их функционала, организовывая взаимодействие с застрахованными гражданами на углубленном и персонифицированном уровне. Повышение информированности граждан в вопросах обязательного медицинского страхования уменьшает, в первую очередь, нагрузку на медицинских работников.

С начала работы страховых представителей 3 уровня было принято 213 письменных обращений от застрахованных лиц, то есть ежемесячно получают письменные ответы на свои вопросы в среднем 30 граждан. Основными причинами для написания письменного заявления в страховую компанию являются возникающие спорные ситуация между пациентом и медицинской организацией по следующим вопросам:

1. ненадлежащего качества оказания медицинской помощи;

2. организации работы медицинской организации;

3. отказа в предоставлении медицинской помощи по программе ОМС;

4. взимания денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС;

5. нарушения врачебной этики и деонтологии при оказании медицинской помощи;

6. лекарственного обеспечения при оказании медицинской помощи.

Для оценки видов, объема и качества, предоставляемых застрахованным гражданам, медицинских услуг к работе подключены 120 внештатных экспертов, благодаря которым проводятся экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

В структуре нарушений, выявленных при проведении ЭКМП, преобладают:

1 место - нарушения при выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи;

2 место - нарушения, связанные с дефектами оформления и ведения первичной медицинской документации;

3 место – нарушение преемственности в лечении при оказании медицинской помощи.

По результатам ЭКМП, в том числе по жалобам застрахованных граждан, в соответствии с ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» к медицинским организациям применены финансовые санкции.

Одним из основных направлений деятельности страховых представителей является информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения диспансеризации. ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» одним из первых начал проводить информирование, организовывая выезды на предприятия, в 2016 году состоялся пилотный проект по осуществлению телефонных звонков с целью уточнения причин отказа от прохождения диспансеризации нашими клиентами. Работа по информированию продолжается. И по сей день застрахованные лица ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» получают на свои телефоны роботизированные звонки, оповещающие о необходимости до конца года посетить свою прикрепленную медицинскую организацию для прохождения диспансеризации.

Часто задаваемые вопросы к страховым представителям?

- Возможно ли пройти по полису ОМС назначенные врачом УЗИ или МРТ?

- Да, конечно, если врач на приеме Вам говорит, что необходимо пройти УЗИ и МРТ, то следующий его шаг – выдача направления на данную медицинскую услугу. Важно знать, если врач видит, что по медицинским показаниям, Вам требуется проходить данную диагностику, то выдает Вам направление, далее смело можете отсчитывать от даты выдачи направления 14 календарных дней для УЗИ или 30 календарных дней для МРТ и выданные сроки Вам должны предоставить эти услуги.

- В какие сроки медицинская организация обязана госпитализировать пациента.

- Важно помнить, что госпитализация бывает разных видов. Если Вам требуется экстренная или неотложная медицинская помощь, то врач самостоятельно Вам объявляет сроки, в которые требуется госпитализация. Если госпитализация плановая, то максимальными сроками для оказания данной медицинской услугой является 30 календарных дней.

- Могут ли родители при госпитализации совместно с детьми рассчитывать на бесплатное питание и спальное место в медицинской организации?

- Да, конечно, условия пребывания в медицинских организациях при оказании медицинской помощи в стационарных условиях, включая представление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком старше указанного возраста – при наличии медицинских показаний.

Это лишь малая часто вопросов, по которым Вам могут предоставить консультацию страховые представители нашей компании.

Если Ваши права нарушены, наши представители всегда Вам окажут помощь по телефону Контакт-центра 8-800-250-01-60 или в медицинских организациях области.