Поиск отделений выдачи полисов

Пункты выдачи полисов

Горячая линия ООО СМК "Астра-Металл"

8-800-250-01-60

Контакт центр ТФОМС Челяб. области

8-800-300-10-03

8-800-250-01-60

Страховой представитель – кто это?


 

 

Кто такой страховой представитель? Это активный помощник в разрешении спорных ситуаций между пациентами и медицинскими организациями.

Общенациональный проект по созданию института страховых представителей запущен с 1 июля 2016 года. Проект осуществляется в сфере обязательного медицинского страхования во всех регионах. Главная и конечная цель проекта – создать отдельную структуру для пациентов. Задача этой структуры – помогать нашим соотечественникам, взаимодействовать с системой здравоохранения. Такой подход должен обеспечить россиянам возможность получить медицинскую помощь в удобном месте, в нужное время, качественно и в полном объеме.

Работа страховых представителей организуется страховой медицинской организацией по трем уровням:

1 уровень – это специалист контакт-центра СМО, предоставляющий по устным обращениям застрахованных лиц информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (действует с 01.07.2016г).

Функциональные обязанности:

  • Осуществляет прием входящих звонков от застрахованных лиц.
  • Ведёт учёт обращений застрахованных лиц в установленном порядке.
  • Консультирует застрахованных лиц:
    • о наличии права выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, порядке получения полиса ОМС;
    • о наличии права выбора и порядке выбора медицинской организации и врача в соответствии с законодательством;
    • о режиме работы медицинских организаций;
    • о порядке получения различных видов медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования;
  • Информирует обратившихся застрахованных лиц о возможности прохождения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров;
  • Осуществляет маршрутизацию входящих звонков в другие подразделения страховой медицинской организации в случаях необходимости более высокой квалификации для ответов на поставленные вопросы;
  • На основании данных, сформированных специалистом второго уровня:
    • Осуществляет телефонный опрос застрахованных лиц, не прошедших диспансеризацию и профилактические и иные медицинские осмотры, в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к их прохождению, выяснения причин отказов от них и передает обработанные данные опроса специалистам 2-го уровня;
    • Осуществляет выборочное проведение опросов граждан о доступности и качестве медицинской помощи в медицинских организациях и передает обработанные данные опроса специалистам 2-го уровня.

2 уровень — специалист СМО — администрирование и организация работы с застрахованными лицами по информированию и сопровождению при организации оказания медицинской помощи, в т.ч. профилактических мероприятий, а также защиты прав и законных интересов в сфере ОМС (действует с 01.01.2017г).

Функциональные обязанности:

  • Организует работу по рассмотрению обращений (письменных, устных) застрахованных лиц, поступивших от специалистов первого уровня и иным каналам обращения:
    • информирует застрахованных лиц о порядке прохождения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, принципах организации диспансерного наблюдения;
    • содействует реализации права выбора застрахованным лицом медицинской организации, в том числе, оказывающей специализированную медицинскую помощь, при его плановой госпитализации (с учетом наличия объемов медицинской помощи и числа свободных мест в выбранной для госпитализации медицинской организации);
    • информирует о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости, в виде выписки на бумажном носителе;
    • консультирует застрахованных лиц, по вопросам оказания различных видов медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, нарушения прав граждан при оказании медицинской помощи, связанных с качеством, доступностью и своевременностью оказания медицинской помощи застрахованным лицам, взиманием платы за медицинские услуги, включенные в программу обязательного медицинского страхования;
    • организует взаимодействие со специалистами-экспертами в целях подготовки и проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи по жалобам застрахованных лиц;
    • ведёт учёт обращений застрахованных лиц в установленном порядке.
  • По данным, представленным медицинской организацией, сверенным в ТФОМС с данными регионального сегмента регистра застрахованных лиц, организует индивидуальное информирование застрахованных лиц, включенных в целевой контингент, подлежащих в отчетном периоде (год, месяц) диспансеризации, о необходимости обращения в медицинскую организацию для прохождения I этапа диспансеризации, в том числе повторно в случае непрохождения.
  • На основании предъявленных к оплате реестров счетов осуществляет контроль прохождения I и II этапа диспансеризации и ведет аналитический учет застрахованных лиц:
    • прошедших диспансеризацию (в полном объеме или частично) в разрезе присвоенных им групп здоровья и установленных диагнозов хронических заболеваний, подлежащих дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению;
    • непрошедших I и II этап диспансеризации в установленный срок.
  • Формирует списки застрахованных лиц, подлежащих телефонному опросу о причинах непрохождения диспансеризации, передает их специалисту 1-го уровня, анализирует полученные данные опроса.
  • Организует индивидуальное информирование застрахованных лиц, непрошедших II этап диспансеризации в течение трех месяцев после завершения I этапа о необходимости обращения в медицинскую организацию для проведения II этапа.
  • Организует информирование застрахованных лиц и/или законных представителей застрахованных лиц о возможности прохождения иных профилактических мероприятий.

3 уровень — специалист-эксперт СМО — администрирование письменных обращений по вопросам качества оказанной медицинской помощи, а также обеспечение индивидуального информирования и сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи по результатам диспансеризации (действует с 01.01.2018г).

Функциональные обязанности:

  • Принимает участие в разрешении спорных случаев на основе письменных обращений (жалоб) застрахованных лиц, связанных с доступностью и своевременностью оказания медицинской помощи застрахованным лицам, взиманием платы за медицинские услуги, включенные в программу обязательного медицинского страхования:
    • проводит медико-экономическую экспертизу;
    • осуществляет отбор случаев для проведения экспертизы качества медицинской помощи;
    • организует очную экспертизу оказания медицинской помощи в момент получения медицинской помощи и иных случаях для контроля доступности медицинской помощи, соответствия условий ее оказания установленным показателям, соблюдения прав пациента;
    • осуществляет контроль сроков и профиля госпитализации;
    • ведёт учёт обращений застрахованных лиц в установленном порядке.
  • Информирует застрахованных лиц о результатах рассмотрения обращения, выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
  • На основании предъявленных к оплате реестров счетов:
    • анализирует показатели здоровья застрахованных лиц по результатам диспансеризации на основе присвоенных им групп здоровья и установленных диагнозов хронических заболеваний, подлежащих дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению;
    • анализирует своевременность прохождения застрахованными лицами диспансерного наблюдения и плановых госпитализаций и осуществляет работу с застрахованными лицами с хроническими заболеваниями, подлежащими диспансерному наблюдению, о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию для диспансерного наблюдения в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и приверженности к лечению.

В каких случаях стоит обращаться к своему страховому представителю?

  • отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;
  • предлагают оплатить (оплата уже была произведена) или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения;
  • предлагают оплатить (оплата уже была произведена) какие-либо медицинские услуги;
  • предлагают оплатить (оплата уже была произведена) диагностические исследования и анализы, которые могут быть выполнены только вне стационара, где гражданин проходит лечение;
  • предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;
  • предлагают оплатить (оплата уже была произведена) транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение;
  • при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом;
  • гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;
  • перед медицинским вмешательством у гражданина не получено письменное добровольное информированное согласие;
  • у гражданина возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;
  • у гражданина возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.

Страховые представители ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» осуществляют свою деятельность в различных отделах компании – Страховой отдел, Контакт-центр, Отдел Защиты прав застрахованных, Медицинской отдел. Все страховые представители прошли внутреннее обучение в компании, а также имеют в наличие удостоверения о повышении квалификации на определенные уровни от Московских, Уфимских, Рязанских медицинских университетов на кафедрах дополнительного образования.

В страховой медицинской компании «АСТРА-МЕТАЛЛ» регулярно анализируется и планируется увеличение количества страховых представителей различных уровней, работающие в тесном контакте с населением.

Основными вопросами при обращении к представителям компании являются:

  1. порядок прохождения профилактических осмотров.
  2. нарушение сроков предоставления медицинской помощи в получении талонов к участковым врачам, узким специалистам, на диагностические и лабораторные исследования и плановую госпитализацию);
  3. получение отказа в экстренной госпитализации;
  4. технические сбои в программных комплексах медицинских организаций;
  5. прохождение комиссии для подтверждения инвалидности;
  6. длительное ожидание или отсутствие врача, вызванного на дом при неотложной помощи;
  7. требование приобретения застрахованным лицом лекарственных препаратов при нахождении на стационарном этапе лечения и т.д;
  8. оказание медицинской помощи, находясь не на территории страхования.