Страховой представитель – кто это?

Кто такой страховой представитель? Это активный помощник в разрешении спорных ситуаций между пациентами и медицинскими организациями.

Общенациональный проект по созданию института страховых представителей запущен с 1 июля 2016 года. Проект осуществляется в сфере обязательного медицинского страхования во всех регионах. Главная и конечная цель проекта – создать отдельную структуру для пациентов. Задача этой структуры – помогать нашим соотечественникам, взаимодействовать с системой здравоохранения. Такой подход должен обеспечить россиянам возможность получить медицинскую помощь в удобном месте, в нужное время, качественно и в полном объеме.

Работа страховых представителей организуется страховой медицинской организацией по трем уровням:

1 уровень – это специалист контакт-центра СМО, предоставляющий по устным обращениям застрахованных лиц информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (действует с 01.07.2016г).

Функциональные обязанности:

• Осуществляет прием входящих звонков от застрахованных лиц.
• Ведёт учёт обращений застрахованных лиц в установленном порядке.
• Консультирует застрахованных лиц:
  • о наличии права выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, порядке получения полиса ОМС;
  • о наличии права выбора и порядке выбора медицинской организации и врача в соответствии с законодательством;
  • о режиме работы медицинских организаций;
  • о порядке получения различных видов медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования;
• Информирует обратившихся застрахованных лиц о возможности прохождения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров;
• Осуществляет маршрутизацию входящих звонков в другие подразделения страховой медицинской организации в случаях необходимости более высокой квалификации для ответов на поставленные вопросы;
• На основании данных, сформированных специалистом второго уровня:
  • Осуществляет телефонный опрос застрахованных лиц, не прошедших диспансеризацию и профилактические и иные медицинские осмотры, в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к их прохождению, выяснения причин отказов от них и передает обработанные данные опроса специалистам 2-го уровня;
  • Осуществляет выборочное проведение опросов граждан о доступности и качестве медицинской помощи в медицинских организациях и передает обработанные данные опроса специалистам 2-го уровня.

2 уровень — специалист СМО — администрирование и организация работы с застрахованными лицами по информированию и сопровождению при организации оказания медицинской помощи, в т.ч. профилактических мероприятий, а также защиты прав и законных интересов в сфере ОМС (действует с 01.01.2017г).

Функциональные обязанности:

• Организует работу по рассмотрению обращений (письменных, устных) застрахованных лиц, поступивших от специалистов первого уровня и иным каналам обращения:
  • информирует застрахованных лиц о порядке прохождения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, принципах организации диспансерного наблюдения;
  • содействует реализации права выбора застрахованным лицом медицинской организации, в том числе, оказывающей специализированную медицинскую помощь, при его плановой госпитализации (с учетом наличия объемов медицинской помощи и числа свободных мест в выбранной для госпитализации медицинской организации);
  • информирует о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости, в виде выписки на бумажном носителе;
  • консультирует застрахованных лиц, по вопросам оказания различных видов медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, нарушения прав граждан при оказании медицинской помощи, связанных с качеством, доступностью и своевременностью оказания медицинской помощи застрахованным лицам, взиманием платы за медицинские услуги, включенные в программу обязательного медицинского страхования;
  • организует взаимодействие со специалистами-экспертами в целях подготовки и проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи по жалобам застрахованных лиц;
  • ведёт учёт обращений застрахованных лиц в установленном порядке.
• По данным, представленным медицинской организацией, сверенным в ТФОМС с данными регионального сегмента регистра застрахованных лиц, организует индивидуальное информирование застрахованных лиц, включенных в целевой контингент, подлежащих в отчетном периоде (год, месяц) диспансеризации, о необходимости обращения в медицинскую организацию для прохождения I этапа диспансеризации, в том числе повторно в случае непрохождения.
• На основании предъявленных к оплате реестров счетов осуществляет контроль прохождения I и II этапа диспансеризации и ведет аналитический учет застрахованных лиц:
  • прошедших диспансеризацию (в полном объеме или частично) в разрезе присвоенных им групп здоровья и установленных диагнозов хронических заболеваний, подлежащих дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению;
  • непрошедших I и II этап диспансеризации в установленный срок.
• Формирует списки застрахованных лиц, подлежащих телефонному опросу о причинах непрохождения диспансеризации, передает их специалисту 1-го уровня, анализирует полученные данные опроса.
• Организует индивидуальное информирование застрахованных лиц, непрошедших II этап диспансеризации в течение трех месяцев после завершения I этапа о необходимости обращения в медицинскую организацию для проведения II этапа.
• Организует информирование застрахованных лиц и/или законных представителей застрахованных лиц о возможности прохождения иных профилактических мероприятий.

3 уровень — специалист-эксперт СМО — администрирование письменных обращений по вопросам качества оказанной медицинской помощи, а также обеспечение индивидуального информирования и сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи по результатам диспансеризации (действует с 01.01.2018г).

Функциональные обязанности:

• Принимает участие в разрешении спорных случаев на основе письменных обращений (жалоб) застрахованных лиц, связанных с доступностью и своевременностью оказания медицинской помощи застрахованным лицам, взиманием платы за медицинские услуги, включенные в программу обязательного медицинского страхования:
  • проводит медико-экономическую экспертизу;
  • осуществляет отбор случаев для проведения экспертизы качества медицинской помощи;
  • организует очную экспертизу оказания медицинской помощи в момент получения медицинской помощи и иных случаях для контроля доступности медицинской помощи, соответствия условий ее оказания установленным показателям, соблюдения прав пациента;
  • осуществляет контроль сроков и профиля госпитализации;
  • ведёт учёт обращений застрахованных лиц в установленном порядке.
• Информирует застрахованных лиц о результатах рассмотрения обращения, выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
• На основании предъявленных к оплате реестров счетов:
• анализирует показатели здоровья застрахованных лиц по результатам диспансеризации на основе присвоенных им групп здоровья и установленных диагнозов хронических заболеваний, подлежащих дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению;
• анализирует своевременность прохождения застрахованными лицами диспансерного наблюдения и плановых госпитализаций и осуществляет работу с застрахованными лицами с хроническими заболеваниями, подлежащими диспансерному наблюдению, о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию для диспансерного наблюдения в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и приверженности к лечению.

В каких случаях стоит обращаться к своему страховому представителю?

• отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;
• предлагают оплатить (оплата уже была произведена) или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения;
• предлагают оплатить (оплата уже была произведена) какие-либо медицинские услуги;
• предлагают оплатить (оплата уже была произведена) диагностические исследования и анализы, которые могут быть выполнены только вне стационара, где гражданин проходит лечение;
• предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;
• предлагают оплатить (оплата уже была произведена) транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение;
• при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом;
• гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;
• перед медицинским вмешательством у гражданина не получено письменное добровольное информированное согласие;
• у гражданина возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;
• у гражданина возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.

Страховые представители ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» осуществляют свою деятельность в различных отделах компании – Страховой отдел, Контакт-центр, Отдел Защиты прав застрахованных, Медицинской отдел. Все страховые представители прошли внутреннее обучение в компании, а также имеют в наличие удостоверения о повышении квалификации на определенные уровни от Московских, Уфимских, Рязанских медицинских университетов на кафедрах дополнительного образования.

В страховой медицинской компании «АСТРА-МЕТАЛЛ» регулярно анализируется и планируется увеличение количества страховых представителей различных уровней, работающие в тесном контакте с населением.

Основными вопросами при обращении к представителям компании являются:

1. порядок прохождения профилактических осмотров.
2. нарушение сроков предоставления медицинской помощи в получении талонов к участковым врачам, узким специалистам, на диагностические и лабораторные исследования и плановую госпитализацию);
3. получение отказа в экстренной госпитализации;
4. технические сбои в программных комплексах медицинских организаций;
5. прохождение комиссии для подтверждения инвалидности;
6. длительное ожидание или отсутствие врача, вызванного на дом при неотложной помощи;
7. требование приобретения застрахованным лицом лекарственных препаратов при нахождении на стационарном этапе лечения и т.д;
8. оказание медицинской помощи, находясь не на территории страхования.