Офис в Магнитогорске

ул. Завенягина, 1/2

Для жителей Респ. Башкортостан

8 (347) 286-21-03

Горячая линия ООО СМК "Астра-Металл"

8-800-250-01-60

Контакт центр ТФОМС Челяб. области

8-800-300-10-03

8-800-250-01-60

Права и обязанности застрахованных граждан


 

 

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

 

Права застрахованных граждан

 

В соответствии со ст.16 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании (ОМС) в Росиийской Федерации" №326-ФЗ от 29.11.2010 г. застрахованные лица имеют право на:

 

  1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая;
  2. выбор страховой медицинской организации (СМО) путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (ОМС);
  3. замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
  4. выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством РФ;
  5. выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством РФ;
  6. получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  7. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
  8. возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
  9. возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
  10. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны:

 

  1. Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
  2. Уведомить страховую компанию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
  3. Осуществить выбор страховой компании по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой компании, в которой ранее был застрахован гражданин;
  4. В случае утраты полиса ОМС обратиться в страховую компанию, в которой Вы были застрахованы, с заявлением о выдаче дубликата полиса ОМС.

В целях повышения уровня информированности граждан о своих правах в системе обязательного медицинского страхования в ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» в июле 2007 года была организована «единая диспетчерская служба» («горячая линия»), которая с каждым годом уверенными шагами набирает опыт и оперативно решает проблемные вопросы по обращениям застрахованных граждан.  В данное время  «Единая диспетчерская линия» преобразовалась в «Контакт-центр».

 

Грамотные консультации специалистов Контакт-центра по защите прав застрахованных помогают гражданам, обратившимся на «горячую линию», решить возникшие вопросы оперативно, не выходя из лечебного учреждения.

 

В рабочее время на вопросы граждан отвечают наши специалисты, в нерабочее время (ночью, в выходные дни) работает в режиме электронного секретаря, с функцией записи звонка. Сообщения, оставленные на телефон «горячей линии» прослушиваются на следующий рабочий день, после чего специалисты Контакт-центра связываются с обратившимися гражданами и предоставляют им необходимую информацию.

 

С 1 июля 2016 года в центральном офисе ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» (г. Магнитогорск) создан Контакт-центр, который оперативно решает все проблемные вопросы. В состав отдела в г. Магнитогорске входят: главный специалист Контакт-центра и 2 ведущих специалиста Контакт-центра.

 

С 1 июля 2016 г. в центральном офисе ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» (г. Магнитогорск) создан отдел медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных  в состав, которого включена должность зам. начальника отдела по медицинской экспертизе и защите прав застрахованных, в компетенции которого входит рассмотрение письменных обращений застрахованных лиц.

 

С 1 июля 2016 года в филиале компании в г. Челябинске также создан отдел по защите прав застрахованных, в состав которого входят: начальник отдела и 1 страховой представитель  Контакт-центра.

С октября 2008 года в ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» работают представители (консультанты) в МО.

Основными функциями Контакт-центра и отдела МЭ и ЗПЗ являются:

 

  • организация защиты прав застрахованных в соответствии с Законом об обязательном медицинском страховании граждан в РФ, основами законодательства РФ об охране здоровья граждан;
  • проведение внеплановой (по жалобам и заявлениям застрахованных граждан) вневедомственной экспертной оценки лечебно-диагностических мероприятий, включенных в территориальную программу государственных гарантий;
  • применение соответствующих санкций к медицинским учреждениям в случае выявления нарушений объемов и качества медицинской помощи при проведении экспертной оценки;
  • представление интересов застрахованных, компании в суде, а также в иных государственных и общественных организациях при рассмотрении вопросов по защите прав застрахованных;
  • информирование застрахованных об их правах в системе ОМС, положениях Территориальной программы ОМС;
  • проведение анкетирования застрахованных по вопросам удовлетворенности качеством предоставляемой МО медицинской помощи;
  • осуществление информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

 

С каждым годом растет количество обращений в ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ». Каждый месяц по телефону «горячей линии» обращаются несколько сотен людей, не только застрахованных в ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ», но и застрахованных в других компаниях.

×

Уважаемые граждане!

Для Вашего удобства мы разработали мобильные приложения: