Поиск отделений выдачи полисов

Пункты выдачи полисов

Подпишитесь на нас —

Горячая линия ООО СМК "Астра-Металл"

8-800-250-01-60


Консультация страхового представителя в WhatsApp

8-912-775-01-88.

Контакт центр ТФОМС Челяб. области

8-800-300-10-03


Контакт центр ТФОМС РБ

8-800-444-93-95

8-800-250-01-60

Права и обязанности застрахованных граждан


 

 

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

 

Права застрахованных граждан

 

В соответствии со ст.16 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании (ОМС) в Росиийской Федерации" №326-ФЗ от 29.11.2010 г. застрахованные лица имеют право на:

 

  1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая;
  2. выбор страховой медицинской организации (СМО) путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (ОМС);
  3. замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
  4. выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством РФ;
  5. выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством РФ;
  6. получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  7. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
  8. возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
  9. возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
  10. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Выбор врача и медицинской организации (статья 21 ФЗ от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"):

 

  1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации.
  2. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.
  3. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:
    1. по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;
    2. в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.
  4. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
  5. Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.
  6. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
  7. При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть "Интернет"), о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.
  8. Выбор врача и медицинской организации военнослужащими и лицами, приравненными по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданами, проходящими альтернативную гражданскую службу, гражданами, подлежащими призыву на военную службу или направляемыми на альтернативную гражданскую службу, и гражданами, поступающими на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, осуществляется с учетом особенностей оказания медицинской помощи, установленных статьей 25 настоящего Федерального закона, а также с учетом особенностей, установленных Федеральным законом от 28 марта 1998 года N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе".
    1. Выбор врача и медицинской организации задержанными, заключенными под стражу, отбывающими наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста, осуществляется с учетом особенностей оказания медицинской помощи, установленных статьей 26 настоящего Федерального закона.
  9. При оказании гражданам медицинской помощи в рамках практической подготовки обучающихся по профессиональным образовательным программам медицинского образования пациент должен быть проинформирован об участии обучающихся в оказании ему медицинской помощи и вправе отказаться от участия обучающихся в оказании ему медицинской помощи. В этом случае медицинская организация обязана оказать такому пациенту медицинскую помощь без участия обучающихся.

Застрахованные лица обязаны:

 

  1. Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
  2. Уведомить страховую компанию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
  3. Осуществить выбор страховой компании по новому месту жительства, в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой компании, в которой ранее был застрахован гражданин;
  4. В случае утраты полиса ОМС обратиться в страховую компанию, в которой Вы были застрахованы, с заявлением о выдаче дубликата полиса ОМС.

В целях повышения уровня информированности граждан о своих правах в системе обязательного медицинского страхования в ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» в июле 2007 года была организована «единая диспетчерская служба» («горячая линия»), которая с каждым годом уверенными шагами набирает опыт и оперативно решает проблемные вопросы по обращениям застрахованных граждан.  В данное время  «Единая диспетчерская линия» преобразовалась в «Контакт-центр».

Грамотные консультации специалистов Контакт-центра по защите прав застрахованных помогают гражданам, обратившимся на «горячую линию», решить возникшие вопросы оперативно, не выходя из лечебного учреждения.

В рабочее время на вопросы граждан отвечают наши специалисты, в нерабочее время (ночью, в выходные дни) работает в режиме электронного секретаря, с функцией записи звонка. Сообщения, оставленные на телефон «горячей линии» прослушиваются на следующий рабочий день, после чего специалисты Контакт-центра связываются с обратившимися гражданами и предоставляют им необходимую информацию.

С 1 июля 2016 года в центральном офисе ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» (г. Магнитогорск) создан Контакт-центр, который оперативно решает все проблемные вопросы. В состав отдела в г. Магнитогорске входят: главный специалист Контакт-центра и 2 ведущих специалиста Контакт-центра.

С 1 июля 2016 года в филиале компании в г. Челябинске также создан отдел по защите прав застрахованных, в состав которого входят: начальник отдела и 1 страховой представитель  Контакт-центра.

С октября 2008 года в ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» работают представители (консультанты) в МО.

Основными функциями Контакт-центра и отдела МЭ и ЗПЗ являются:

  • организация защиты прав застрахованных в соответствии с Законом об обязательном медицинском страховании граждан в РФ, основами законодательства РФ об охране здоровья граждан;
  • проведение внеплановой (по жалобам и заявлениям застрахованных граждан) вневедомственной экспертной оценки лечебно-диагностических мероприятий, включенных в территориальную программу государственных гарантий;
  • применение соответствующих санкций к медицинским учреждениям в случае выявления нарушений объемов и качества медицинской помощи при проведении экспертной оценки;
  • представление интересов застрахованных, компании в суде, а также в иных государственных и общественных организациях при рассмотрении вопросов по защите прав застрахованных;
  • информирование застрахованных об их правах в системе ОМС, положениях Территориальной программы ОМС;
  • проведение анкетирования застрахованных по вопросам удовлетворенности качеством предоставляемой МО медицинской помощи;
  • осуществление информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

 

С каждым годом растет количество обращений в ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ». Каждый месяц по телефону «горячей линии» обращаются несколько сотен людей, не только застрахованных в ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ», но и застрахованных в других компаниях.